居宅サービス事業者等 指導関係様式

実地指導 準備書類一覧表

実地指導に必要な書類 【居宅サービス】 (Excelブック: 33.5KB)

各サービスをまとめて載せている一覧表です。サービス別のものは以下の「実地指導:事前提出資料について」からダウンロードできます。

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実地指導の通知のあった事業所については、以下より必要な書類を確認し 、郵送又は来庁にて提出してください。

「事前に提出が必要なもの」のうち、備考欄に「ホームページ様式使用」とある書類については、以下のファイルの別シートに添付しております。

訪問介護・介護予防訪問介護 (Excelブック: 108.0KB)

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 (Excelブック: 44.5KB)

訪問看護・介護予防訪問看護(居宅療養管理指導なし) (Excelブック: 40.0KB)

訪問看護・介護予防訪問看護(居宅療養管理指導あり) (Excelブック: 40.0KB)

通所介護・介護予防通所介護 (Excelブック: 60.0KB)

「利用者実績表」はこのページの下段からもダウンロードすることができます。(このファイルには提出が必要な1月分のシートのみを添付しています。)

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション (Excelブック: 53.0KB)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 (Excelブック: 39.5KB)

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 (Excelブック: 40.0KB)

福祉用具貸与・特定福祉用具販売・介護予防福祉用具貸与・特定介護予防福祉用具販売 (Excelブック: 40.5KB)

居宅介護支援 (Excelブック: 43.0KB)

介護予防支援 (Excelブック: 42.5KB)

様式

勤務(予定)表

勤務表(様式) (Excelブック: 28.5KB)

勤務表(記載例) (Excelブック: 35.5KB)

通所介護:利用者実績表

利用者実績表 (Excelブック: 172.0KB)

通所介護の規模計算のための利用者実績表です。1月ごとに入力し 、全月分入力すると自動で集計されるようになっています。

特定事業所加算算定要件チェックシート

居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用) (Excelブック: 19.6KB)

重要事項説明書モデル様式

重要事項説明書:訪問介護 (ワード: 211.5KB)

重要事項説明書:訪問介護(2割負担用) (ワード: 212.5KB)

重要事項説明書:介護予防訪問介護 (ワード: 198.0KB)

重要事項説明書:介護予防訪問介護(2割負担用) (ワード: 198.5KB)

重要事項説明書:通所介護 (ワード: 226.5KB)

重要事項説明書:通所介護(2割負担用) (ワード: 220.0KB)

重要事項説明書:介護予防通所介護 (ワード: 180.0KB)

重要事項説明書:介護予防通所介護(2割負担用) (ワード: 181.0KB)

重要事項説明書:居宅介護支援 (ワード: 140.0KB)

自主点検表

この自主点検表は、、居宅サービス事業者の皆様が事業を運営するにあたって最低限遵守しなければならない事項等について、

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、大阪府条例をもとにまとめたものです。定期的に本表を活用し、その事業運営状況の適否を、自主的に点検していただきますようお願いします。

自主点検表:居宅介護支援 (ワード: 459.0KB)

自主点検表:訪問介護 (ワード: 164.2KB)

自主点検表:訪問入浴介護 (ワード: 321.5KB)

自主点検表:訪問看護 (ワード: 358.0KB)

自主点検表:居宅療養管理指導 (ワード: 271.0KB)

自主点検表:通所介護 (ワード: 155.6KB)

自主点検表:短期入所生活介護(従来型) (ワード: 540.0KB)

自主点検表:短期入所生活介護(ユニット型) (ワード: 563.5KB)

自主点検表:特定施設入居者生活介護 (ワード: 132.5KB)

自主点検表:福祉用具貸与、、、特定福祉用具販売 (ワード: 130.7KB)

この記事に関するお問い合わせ先
茨木市 健康福祉部 福祉指導監査課
〒567-8505
大阪府茨木市駅前三丁目8番13号
茨木市役所南館3階
電話:072-620-1809 
ファックス:072-623-1876
E-mail shidokansa@city.ibaraki.lg.jp
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